Sífilis - Una enfermedad histórica

Breve contexto histórico

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual originada por el microorganismo conocido como Treponema pallidum. El primer registro del término sífilis data del año 1530, esto en el poema escrito por el médico italiano Giorlamo Fracastoro conocido como “Syphilis Sive Morbus Gallicus”, en dicho poema se narra la historia de un pastor llamado “Syphilo”, el cual, tras blasfemar, fue castigado con la enfermedad por el dios Apolo.

El origen de la enfermedad a día de hoy no está claro, una versión ampliamente difundida es que el genovés Cristóbal Colón y su tripulación llevaron consigo la enfermedad, desde lo que en aquel entonces se conocía como el nuevo mundo, hasta el viejo continente, esto debido a los registros que se tienen de epidemias de sífilis poco después de su regreso.

En la antigüedad se pensaba que la sífilis y la gonorrea eran distintos estadios de una sola enfermedad, ya que estas pueden presentarse de manera simultánea en un solo paciente, no fue hasta mediados del siglo XIX que el estadounidense Phillippe Ricord logro demostrar que de hecho se trataba de dos enfermedades diferentes, así como los diferentes estadios de la enfermedad.

Es importante mencionar el singular caso de John Hunter, médico que en 1767 decidió inocularse pus de la uretra de un paciente infectado con gonorrea, esta para determinar si ambas enfermedades eran distintas. El inóculo de Hunter estaba infectado con Treponema pallidum y Neisseria gonorrhoeae, por lo cual Hunter desarrolló un chancro, lesión característica de la sífilis.

Características bacteriológicas

T. pallidum es una bacteria perteneciente al género de las espiroquetas, o “Spirochaetaceae”, las cuales son bacilos con una pared celular similar a las gramnegativas con la característica de poseer una forma de resorte, espiral, o sacacorchos (Imagen 1).

En el caso específico de T. pallidum, a pesar de que su pared celular posee las características morfológicas de las bacterias gramnegativas (membrana citoplasmática, delgada capa de peptidoglucano, y membrana externa), no puede ser clasificada como tal, esto debido a que:

1. 1) por su pequeño tamaño (.1-.2 µm de diámetro y 15 µm de largo) no pueden ser al microscopio óptico ni con la tinción de Gram, ni con la tinción Giemsa, por lo que debe emplearse microscopia de campo oscuro;

2. 2) su membrana externa carece de lipopolisacáridos (también llamados endotoxinas), los cuales son un antígeno exclusivo de las bacterias gramnegativas.

Dentro de las características especiales de T. pallidum encontramos que esta tiene un aparato flagelar contenido dentro de su periplasma, el cual le confiere una motilidad “ondulante” y capacidad para responder a estímulos quimiotácticos.

Desafortunadamente no se han podido realizar cultivos de T. pallidum, lo cual a dificultado la identificación de las estructuras antigénicas, así como su mecanismo de patogenia. Dentro de las estructuras antigénicas que se han podido identificar encontramos una proteína llamada cardiopilina, esta se presenta en la estructura de su aparato flagelar y es de gran relevancia diagnóstica, la cual se explicara más adelante.

Así mismo encontramos que esta bacteria es productora de una exotoxina llamada hialuronidasa, la cual hidroliza los enlaces ß del ácido hialurónico, degradando así la matriz extracelular del hospedador.

T. pallidum es catalogada como una bacteria microaerofílica o como anaerobia, ya que es muy susceptible a la toxicidad por oxígeno.

Transmisión y epidemiología

Las formas más comunes de contagio son: 1) a través del contacto sexual con una persona infectada, o de lesiones en las membranas mucosas de personas infectadas, como lo pueden ser genitales, boca, y zona perianal, estos contagios son denominados como “sífilis adquirida”; 2) vía transplacentaria, de madre a hijo, esta vía se conoce como “sífilis congénita”. La sífilis es una enfermedad propia del ser humano, y hasta la fecha no se han encontrado vectores.

Según el anuario de epidemiología emitido por la secretaria de salud, en el año 2019 se registraron 7572 casos de sífilis en México, siendo los grupos etarios con mayor incidencia los que comprenden las edades de 20 a 24 años, con 1718 casos, y el grupo de 25 a 44 años, con 3766 casos.

En el mismo año se reportaron 372 casos de sífilis congénita. El consejo general de salubridad establece como factores de riego para la contracción, no solo de sífilis, si no de enfermedades de transmisión sexual en general:

· Prácticas sexuales sin protección (condón)

· Grupos de alto riesgo como: adolescentes, sexo servidores y drogadictos

· Pareja sexual portadora de alguna ETS

· Poseer múltiples parejas sexuales

· Falta de educación sexual

Manifestaciones clínicas

La sífilis se caracteriza por ser una enfermedad dividida en 3 estadios.

La fase primaria de la infección se da después de un periodo de incubación de la bacteria de 2 a 10 semanas, tras lo cual aparece en el lugar donde se inoculó el microorganismo una lesión llamada “Chancro sifilítico”, también adquiere el nombre de “Chancro duro”, para diferenciarlo de la lesión ocasionada por la bacteria Haemophilus Ducreyi, que causa un cancroide o “Chancor blando”. También es conocida simplemente como “Chancro”.

Este chancro se caracteriza por ser una úlcera, generalmente indolora, de bordes elevados, base limpia y dura. Al estudio histológico se puede observar que la lesión esta infiltrada por una gran cantidad de leucocitos, además de una gran cantidad de bacterias (Imagen 2).

La presencia de úlceras genitales esta asociada a una mayor transmisión de infección por T. pallidum y Virus de inmunodeficiencia humana (VIH). A su vez, infecciones simultáneas de sífilis y VIH predisponen a la presencia de un chancro doloroso, que tarda más en sanar, y que puede ocasionar perforación de labios mayores o glande.

Luego de 8 a 26 semanas, el chancro cicatriza y cura espontáneamente, sin embargo esto no significa necesariamente, que la enfermedad se haya curado,(Imagen 2) Chancro sifilítico 1 en un tercio de los pacientes evoluciona a la mejoría y a la cura total, el segundo tercio sufre bacteremia y pasa a la fase secundaria de la enfermedad, el tercio restante pasa directamente a la fase de latencia de la enfermedad.

(Imagen 5) Condiloma acuminado 1

La fase secundaria inicia de 3 a 6 semanas luego de la desaparición del chancro, y es indicación de que la infección se disemino al sistema sanguíneo (bacteremia). Se manifiesta similar a un cuadro gripal, presentando febrículas, odinofagia (dolor de garganta), cefaleas, mioartralgias (dolor muscular y articular), anorexia (perdida del apetito), linfadenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos), y malestar general.

Se produce frecuentemente un exantema maculopapular, distribuido en todo el cuerpo, incluidas palmas de las manos y plantas de los pies (Imagen 3).

(Imagen 3) Exantema maculopapula 1

Además, se registra la presencia de condilomas, aparecen principalmente en la zona anogenital y en mucosas orales. Son un signo de importancia médica, ya que permiten hacer un diagnóstico diferencial con otra enfermedad infecciosa, infección por Virus del papiloma humano (VPH), sus características son:

· Condiloma lata o plano: lesiones planas, húmedas, y de color rosa pálido, ocasionan prurito (comezón), dolor y exudado de abundantes bacterias (Treponemas). Característicos de la sífilis secundaria (Imagen 4).

· Condiloma acuminado: Condiloma de aspecto verrugoso, semejante a una cresta de gallo (Imagen 5).

(Imagen 4) Condiloma lata 1

Aproximadamente un tercio de los casos de sífilis secundaria se autolimitan, curándose por completo, en los otros dos tercios los síntomas desaparecen, pero la infección persiste de forma asintomática, lo que se denomina como sífilis latente.

La sífilis latente puede permanecer en ese estado durante años, hasta su reactivación, originando así la sífilis terciaria, caracterizada por complicaciones graves.

Dentro de las complicaciones más comunes de la sífilis terciaria encontramos las “gomas”, las cuales son lesiones granulomatosas ubicadas principalmente en hueso y tejidos blandos. Otras complicaciones comunes son la “sífilis cardiovascular” cuyas manifestaciones clásicas son la insuficiencia valvular aórtica, aneurisma aórtico y ruptura de la aorta; y la “neurosífilis” sus manifestaciones más comunes son la tabes dorsal (arreflexia rotuliana y aquilea, hipopalestesia de miembros inferiores, entre otros), marcha atáxica, paresias generales, ceguera, demencia, púpila de Argyll Robertson (pupila que no se contrae con la luz, pero que si lo hace cuando un objeto lejano es acercado al ojo), entre otros.

Por último, la sífilis congénita es la transmisión de la sífilis desde la madre hacia el feto, esto se debe a que T. pallidum es capaz de atravesar la barrera placentaria, sus consecuencias más comunes son: parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, y muerte fetal.

(Imagen 6) Incisivos de Hutchinson 1

Otras manifestaciones se presentan hasta uno o dos años después del nacimiento, estas incluyen deformaciones faciales y dentales, una de ellas es llamada “Incisivos de Hutchinson” (Imagen 6).

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas ya mencionadas justifican el empleo de auxiliares de diagnóstico, en el caso de la sífilis los métodos más efectivos son la microscopia de campo oscuro y las pruebas serológicas.

En el caso de la microscopia de campo oscuro, se toma una muestra del exudado del chancro, el cual debe ser genital, ya que si es anorrectal o bucal la muestra puede estar contaminada con espiroquetas no patógenas.

Las pruebas serológicas más ocupadas son la prueba del Venereal Disease Research Loborattory (VLDR) y la prueba de la reagina plasmática (PRP).

Como se menciona anteriormente, la cardiopilina ocasiona la formación de anticuerpos, específicamente inmunoglobulinas de clase G y M (IgG e IgM), estas inmunoglobulinas son nombradas como reaginas, las pruebas serológicas detectan estas reaginas.

Pronóstico

El diagnóstico y tratamiento oportuno de esta enfermedad antes de su estadio terciario confieren un pronóstico bueno para aquellos que la padecen, esto se debe a que en la actualidad tanto los medios diagnósticos y terapéuticos son fiables, baratos y seguros.

La sífilis terciara representa la mayor causa de morbimortalidad de esta enfermedad.

Es muy probable que las cifras relacionadas a sífilis congénita estén subestimadas, ya que la mayoría de los fetos sufren muerte intrauterina.

Prevención

No existen vacunas disponibles que actúen en contra de T. pallidum. La única prevención disponible para la sífilis es el mantenimiento de relaciones sexuales seguras con métodos anticonceptivos de barrera, como el condón. Así mismo se sugiere la consejería por parte de los sistemas de salud de la monogamia, control médico en drogadictos y sexo servidores, uso de condón, y notificación a la pareja en caso de que se padezca alguna ETS.

Conclusiones

La sífilis es una enfermedad con complicaciones considerablemente graves si no es tratada a tiempo, además de que su clínica puede ser engañosa para el paciente, ya que puede remitirse por momentos, dando una falsa sensación de alivio y bienestar.

Esta enfermedad es completamente prevenible y con un buen pronóstico si se detecta oportunamente, es por ello que es recomendable llevar a cabo prácticas sexuales seguras, así como acudir inmediatamente a los servicios de salud para el establecimiento temprano de un plan terapéutico.

Aun queda mucho trabajo por hacer con respecto al estudio de la bacteria Treponema pallidum, principalmente orientado al cultivo de la misma, de modo que nos permita entender completamente su patogenia, lo que en un futuro podría llevarnos al desarrollo de alternativas terapéuticas, e inclusive, al desarrollo de una vacuna.

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